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Patienten­formular

Angaben zum Auftrag­geber

Angaben zum Patienten

Pferdepass abgegeben? *
Sind sie gewerblicher Halter? *
Ist Ihr Pferd im Pferdepass als Nicht-Schlachttier eingetragen? *
OP Versicherung? *
Tierkrankenversicherung? *
Wen sollen wir über unsere Behandlung informieren? *
Erklärungen des / der Auftraggeber / -in
Ich versichere, dass ich Halter des Tieres und berechtigt bin, einen Vertrag über die Durchführung der Dienstleistungen der Tierärztliches Kompetenzzentrum für Pferde Großwallstadt Altano GmbH zu schließen.
Sofern ich nicht der Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln.
Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde.
Zahlungsmodalitäten
Wir berechnen unsere Leistungen auf Grundlage der Gebührenordnung für Tierärzte (GOT) und unsere Medikamente auf Grundlage der Arzneimittel-Preisverordnung (AmPreisV). Ausserhalb der Kernsprechzeiten im Wochenend-, Feiertags- und Notdienst werden nach der GOT unsere Leistungen mit einem erhöhten Gebührensatz abgerechnet. Die Zahlung der Rechnung ist nach Rechnungsstellung, spätestens aber nach Erbringung unserer Dienstleistung, unabhängig von dem Behandlungserfolg fällig.
Allgemeine Datenschutzhinweise
Unsere tierärztlichen wie auch die nicht-tierärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aufgrund der EU-Datenschutz-Grundverordnung, § 203 Strafgesetzbuch (StGB), § 17 Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb (UWG) sowie der Besonderen Geheimhaltungsvorschriften unserer Klinik zur Berufsverschwiegenheit verpflichtet. Zur Verschwiegenheit zählen der Umstand des Zustandekommens des Patientenverhältnisses und sämtliche Informationen, die Sie als Patientenhalter im Rahmen des Patientenverhältnisses in Bezug auf sich selbst oder Ihr Tier bzw. dessen Einsatz, Beschaffenheit, Vorerkrankungen oder tierärztliche Vorbehandlungen mitteilen. Dabei ist zu beachten, dass ein Mandatsverhältnis nicht bereits mit einer Anfrage zustande kommt. Dennoch werden wir Informationen, die sich aus solchen Anfragen ergeben, ebenfalls vertraulich behandeln. Sämtliche für die Klinik tätigen Personen sind mit den aktuellen Datenschutz- und Geheimhaltungsvorschriften vertraut und entsprechend geschult.

Erklärungen des Auftraggebers / der Auftraggeberin

Schlussbestimmungen für den Dienstleistungsvertrag
Für sämtliche Auseinandersetzungen erkenne ich Grosswallstadt als Gerichtsstand an.
Ist eine Bestimmung dieses Vertrags unwirksam, werden die übrigen Bestimmungen dieses Vertrages in ihrer Wirksamkeit nicht berührt. Die unwirksame bzw. undurchführbare Bestimmung ist durch eine solche Bestimmung zu ersetzen, die dem wirtschaftlich von den Vertragsparteien Gewolltem am nächsten kommt. Gleiches gilt im Falle einer Vertragslücke.